Oświadczenie o stanie rodzinnym majątku dochodach i źródłach utrzymania – wzór i wskazówki

Oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania to dokument, który najczęściej składany jest w sądzie w związku z wnioskiem o zwolnienie z kosztów sądowych lub ustanowienie pełnomocnika z urzędu. Prawidłowo wypełniony formularz stanowi podstawę do oceny sytuacji materialnej wnioskodawcy przez sąd.

Dokument ten powinien zawierać kompleksowe informacje o sytuacji osobistej i finansowej osoby składającej oświadczenie. W szczególności należy w nim uwzględnić dane dotyczące członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, posiadanego majątku (nieruchomości, ruchomości, oszczędności), wszystkich źródeł dochodów oraz miesięcznych wydatków.

Ważne jest, aby wypełnić oświadczenie rzetelnie i zgodnie z prawdą, ponieważ podanie nieprawdziwych informacji może skutkować odpowiedzialnością karną za składanie fałszywych zeznań. Sąd może również zweryfikować podane informacje poprzez wezwanie do przedstawienia dodatkowych dokumentów potwierdzających stan majątkowy.

Poniżej przedstawiamy wzór takiego oświadczenia, który można dostosować do własnych potrzeb. Dokument można wydrukować i wypełnić ręcznie lub edytować w formie elektronicznej przed wydrukiem.

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM, MAJĄTKU, DOCHODACH I ŹRÓDŁACH UTRZYMANIA
Miejscowość ………………………….., dnia …………………….

I. DANE OSOBOWE

Imię i nazwisko: …………………………………………………………………………………………………………….
PESEL: …………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania: ………………………………………………………………………………………………………….

II. STAN RODZINNY

Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą:
Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Wiek Miejsce pracy/nauki

III. MAJĄTEK

A. Nieruchomości:

Dom (powierzchnia, tytuł prawny): ……………………………………………………………………………………
Mieszkanie (powierzchnia, tytuł prawny): …………………………………………………………………………..
Inne nieruchomości (rodzaj, powierzchnia, tytuł prawny): …………………………………………………….

B. Ruchomości:

Pojazdy mechaniczne (marka, model, rok produkcji, wartość): ………………………………………………
Inne wartościowe ruchomości: ………………………………………………………………………………………….

C. Zasoby pieniężne:

Środki zgromadzone w walucie polskiej: …………………………………………………………………………….
Środki zgromadzone w walucie obcej: ………………………………………………………………………………
Papiery wartościowe: ………………………………………………………………………………………………………

IV. DOCHODY I ŹRÓDŁA UTRZYMANIA

Miejsce zatrudnienia: ……………………………………………………………………………………………………….
Miesięczny dochód netto: …………………………………………………………………………………………………
Inne źródła dochodu (np. świadczenia socjalne, alimenty, renta): ………………………………………….

V. WYDATKI STAŁE

Czynsz/wynajem: …………………………………………………………………………………………………………….
Media (prąd, gaz, woda): …………………………………………………………………………………………………
Wyżywienie: ……………………………………………………………………………………………………………………
Leki i leczenie: ………………………………………………………………………………………………………………..
Kredyty i pożyczki: ………………………………………………………………………………………………………….
Inne stałe wydatki: …………………………………………………………………………………………………………

VI. DODATKOWE INFORMACJE

Inne okoliczności mające wpływ na sytuację materialną: ……………………………………………………….
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
………………………………………………
(podpis)
Strona 1

Jak prawidłowo wypełnić oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania

Wypełniając powyższy wzór dokumentu, należy pamiętać, że kompletność i rzetelność podanych informacji ma kluczowe znaczenie dla decyzji sądu w sprawie zwolnienia z kosztów sądowych lub ustanowienia pełnomocnika z urzędu. Dokument ten stanowi oficjalne oświadczenie, które podlega weryfikacji przez sąd.

Dane osobowe i stan rodzinny

W pierwszej części dokumentu należy podać swoje podstawowe dane identyfikacyjne. W sekcji dotyczącej stanu rodzinnego koniecznie uwzględnij wszystkie osoby, które pozostają z tobą we wspólnym gospodarstwie domowym – współmałżonka, dzieci, rodziców czy inne osoby. Ma to istotne znaczenie, ponieważ sąd bierze pod uwagę sytuację całej rodziny, a nie tylko indywidualną sytuację wnioskodawcy.

Dla każdej osoby należy podać nie tylko stopień pokrewieństwa, ale również wiek oraz miejsce pracy lub nauki. Informacje te pozwalają sądowi ocenić, czy i w jakim stopniu członkowie rodziny mogą przyczynić się do pokrycia kosztów postępowania.

Informacje o majątku

W tej części należy szczegółowo opisać posiadany majątek. Każdy element majątku powinien zostać ujawniony, nawet jeśli wydaje się mało znaczący. Pamiętaj, aby uwzględnić:

W przypadku nieruchomości – podaj dokładną powierzchnię oraz tytuł prawny (własność, współwłasność, użytkowanie wieczyste). Jeśli posiadasz udziały we współwłasności, określ ich wysokość. Należy również wskazać przybliżoną wartość rynkową nieruchomości.

Opisując ruchomości, nie pomijaj wartościowych przedmiotów takich jak samochody, sprzęt elektroniczny czy inne wartościowe przedmioty. W przypadku pojazdów mechanicznych podaj markę, model, rok produkcji oraz przybliżoną wartość. Wskaż również inne wartościowe ruchomości, takie jak sprzęt RTV/AGD, dzieła sztuki czy biżuteria o znacznej wartości.

W sekcji dotyczącej zasobów pieniężnych uwzględnij wszystkie posiadane środki – zarówno gotówkę, jak i środki na rachunkach bankowych, lokaty, akcje czy inne papiery wartościowe. Podaj ich łączną wartość w dacie składania oświadczenia.

Dochody i źródła utrzymania

Ta sekcja wymaga szczegółowego opisania wszystkich źródeł dochodów. Każde źródło dochodu musi zostać ujawnione, niezależnie od jego wysokości czy regularności. Oprócz wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia, należy uwzględnić również:

  • Świadczenia socjalne (np. 500+, zasiłki rodzinne, zasiłki z pomocy społecznej)
  • Alimenty otrzymywane na dzieci lub inne osoby
  • Renty i emerytury
  • Dochody z wynajmu nieruchomości
  • Dochody z działalności gospodarczej
  • Dochody z umów cywilnoprawnych (umowy zlecenia, o dzieło)
  • Stypendia naukowe lub socjalne

Podaj kwoty netto, czyli faktycznie otrzymywane „na rękę”. W przypadku nieregularnych dochodów możesz podać średnią miesięczną z ostatnich trzech lub sześciu miesięcy. Warto załączyć dokumenty potwierdzające wysokość dochodów, takie jak zaświadczenia o zarobkach, decyzje o przyznaniu świadczeń czy wyciągi bankowe.

Wydatki stałe

W tej części dokumentu należy wymienić wszystkie regularne, miesięczne wydatki. Dokładne przedstawienie kosztów utrzymania pozwoli sądowi ocenić, ile środków rzeczywiście pozostaje do dyspozycji wnioskodawcy. Szczególnie istotne są:

  • Koszty utrzymania mieszkania (czynsz, opłaty administracyjne, podatek od nieruchomości)
  • Opłaty za media (prąd, gaz, woda, ogrzewanie, internet, telefon)
  • Wydatki na żywność dla całej rodziny
  • Koszty leczenia (zwłaszcza w przypadku chorób przewlekłych, stałych leków)
  • Raty kredytów i pożyczek (hipotecznych, konsumpcyjnych, chwilówek)
  • Koszty edukacji dzieci (czesne, korepetycje, zajęcia dodatkowe)
  • Koszty transportu (bilety komunikacji miejskiej, paliwo, ubezpieczenie pojazdu)
  • Alimenty płacone na rzecz innych osób

Warto podać konkretne kwoty dla każdej kategorii wydatków, co zwiększy wiarygodność oświadczenia. W przypadku wydatków nieregularnych (np. sezonowych) można podać średnią miesięczną.

Dodatkowe informacje

W tej sekcji należy uwzględnić wszystkie okoliczności, które mają wpływ na twoją sytuację materialną, a nie zostały ujęte w poprzednich punktach. Ta część może mieć decydujące znaczenie dla oceny twojej rzeczywistej sytuacji finansowej. Mogą to być na przykład:

  • Problemy zdrowotne generujące dodatkowe koszty (terapie, rehabilitacja, specjalistyczna dieta)
  • Trudna sytuacja rodzinna (np. samotne wychowywanie dzieci)
  • Utrata pracy lub inne zdarzenia wpływające na pogorszenie sytuacji finansowej
  • Zobowiązania wobec innych osób (np. pomoc finansowa udzielana członkom rodziny)
  • Zadłużenia i postępowania egzekucyjne
  • Nadzwyczajne wydatki, które pojawiły się niedawno lub są planowane w najbliższej przyszłości

Pamiętaj, że oświadczenie składasz pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Wszystkie podane informacje powinny być zgodne z prawdą i możliwe do zweryfikowania. Sąd ma prawo żądać dokumentów potwierdzających przedstawione okoliczności, a w przypadku wykrycia nieprawidłowości, może to skutkować nie tylko oddaleniem wniosku, ale również konsekwencjami prawnymi.